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Dekubitus - Prophylaxe

Was bedeutet Dekubitus?

Die Bezeichnung Dekubitus stammt aus dem lateinischen, von decubare = liegen. Man spricht auch von Druckgeschwür, Wundliegen, Durchliegegeschwür. Die Benennung Druckgeschwür gibt sehr deutlich die Ursache dieser gefürchteten Zweiterkrankung/Folgeerkrankung, z. B. durch längere Bettruhe wieder.

Man unterscheidet im weiteren unter einem akuten Dekubitus (decubitus acutus), der bereits nach kurzen Liegezeiten (nach Stunden) [Operation] oder Tagen) auftritt; er ist durch eine Oberflächliche Hautschädigung gekennzeichnet.

Und einen chronischen Dekubitus (Decubitus chronicus), der erst nach einer langen Liegezeit (nach mehreren Wochen oder Monaten der Bettlägerigkeit) entsteht; es handelt sich hier um ein tiefes, fauliges, sogenanntes böses Druckgeschwür.

Dekubitus bedeutet nicht nur eine Schädigung der Haut. Bei offenen Geschwüren kann es durch Infektion zu schwerwiegenden Komplikationen kommen. Große Dekubiti belasten und schwächen den ganzen Körper Bei tiefen Geschwüren können nach der Abheilung Dauerschäden zurückbleiben.

 

Wie entsteht ein Dekubitus

Hauptursache für die Entstehung eines Dekubitus ist in erster Linie ein lang anhaltender Druck auf Gefäße mit der Folge einer Mangeldurchblutung (Ischämie) und dem nachfolgendem Absterben des betroffenen Gewebes (Nekrose) . Durch die Kompression der Blutgefäße, wird die Blutzirkulation abgeschnitten, die Sauerstoffversorgung des Gewebes wird unzureichend, wodurch an der Druckstelle die Haut abstirbt. Der einwirkende Druck ist zwar der Auslöser, nicht aber die eigentliche Ursache der Entstehung.

Dekubitus ist keine eigenständige Erkrankung sondern eine Folgekrankheit.

Eigentliche Ursache ist die nicht mehr ausreichende eigene Körperkraft, um kurz oder langfristig die Körperstellung zu verändern. Sind die Schutzreflexe die einen gesunden Menschen dazu veranlassen, gefährdete Hautstellen, bewußt oder unbewußt, zu entlasten reduziert, so entsteht mit hoher Wahrscheinlichkeit als Folgekrankheit ein Dekubitus.

Weitere äußere Faktoren sind neben der Druckbelastung die Reibung, z. B. durch harte Unterlagen, Falten im Bettlaken, verknautschte Nachthemden, oder im Bett liegende Krümel. Des weiteren führt Feuchtigkeit, z. B. aufgrund von Schwitzen oder Inkontinenz, zur Aufweichung der oberen Hautschichten, die dadurch leichter Verletzbar werden. Die rein feuchtigkeitsbedingte Hautschädigung nennt man Mazeration. Auch die Kälte ist ein Faktor. Bei Kälte kontrahieren sich die Hautgefäße und drosseln so die Kapillardurchblutung.

Zu beachten ist die Wirkung der Scherkräfte bei unphysiologischer Lagerung oder bei unsachgemäßem Bewegen (Zerren von Haut uns Muskeln).

Gefährdete Personengruppen

Nahezu jeder Patient kann unter bestimmten Umständen einen Dekubitus entwickeln. Im folgenden werden jedoch die besonders gefährdeten Gruppen von Patienten erwähnt, die aufgrund verschiedener ungünstiger Faktoren verstärkt zu Dekubitus neigen. Dies sind Menschen mit:

  • Bewegungsbehinderungen
  • Chirurgische Eingriffe (Knochenbrüche u.s.w.)
  • Lähmungen (Plegien)
  • Multiple Sklerose
  • Bewußtlosigkeit (Koma/Narkose)
  • Übergewicht (Adipositas)
  • Schock
  • Hauterkrankungen
  • Arterielle Verschlußkrankheiten
  • allgemeine Stoffwechselkrankheiten
  • Verbrennungen
  • Diabetes mellitus
  • Durchblutungsstörungen
  • Kachexie (völliger Kräfteverfall)
  • Schwere Depressionen
  • Fieber
  • Katatonie (Bewegungsstarre )
  • Exsikkose
  • Kontrakturen
  • Anämie
  • Inkontinenz
  • Herzinsuffizienz
  • starke Sedation

Erkennung von Risikofaktoren bedeutet, daß ein Patient als Risikopatient erkannt wird und dies auch entsprechend dokumentiert wird. Zur besseren Vergleichbarkeit und Einheitlichkeit empfiehlt sich die Verwendung eines Wertungsschemas. Die Norton-Skala (von Doreen Norton aus England in den 50er Jahren entwickelt) hat sich inzwischen zur systematischen Einschätzung der individuellen Dekubitusgefährdung bewährt.

Die Skala zeigt in ihrer ursprünglichen Form (die Skala ist inzwischen erweitert worden) 5 Spalten für besondere Gefährdungskriterien des Kranken, die jeweils wieder in 4 Schweregrade eingeteilt und mit Punkten bewertet werden. Aus der Summe der Punkte läßt sich die momentane Dekubitusgefährdung errechnen!

Eine unmittelbare Dekubitusgefahr liegt demnach vor, wenn die errechnete Summe 14 Punkte oder weniger beträgt.

Schweregrad 1 (Rötung)

Das erste Anzeichen für eine Minderdurchblutung durch Druckbelastung ist ein weißer Aufliegefleck. Kommt es zur Druckentlastung, z. B. durch Umlagern, geht der weiße Fleck in eine scharf begrenzte Rötung über, weil das betroffene Hautareal plötzlich verstärkt durchblutet wird. In diesem Stadium können leicht brennende Schmerzen vom Patienten angegeben werden. Die Hautrötung ist normalerweise nicht schmerzhaft und läßt sich nicht durch einen leichten Fingerdruck wegdrücken. Bei fachgerechter Druckentlastung klingt die Rötung in kurzer Zeit folgenlos ab. Eine Rötung ist aber auch bei fehlenden Schmerzen verdächtig und sollte dokumentiert und weiter beobachtet werden.

Schweregrad 2 (Blasenbildung)

Bleibt die Druckeinwirkung jedoch bestehen, kommt es im Bereich der Hautrötung zu verstärkten Einlagerung von Gewebswasser mit anschließender Blasenbildung. Platzt die Blase auf, ergeben sich schmerzhafte, nässende und infektionsanfällige Defekte der Epidermis bis zu tieferen Schichten der Dermis, jedoch noch ohne Beteiligung der Subcutis. Bei sofortiger und konsequenter Druckentlastung wird auch dieser Grad der Schädigung mit entsprechender Verbandbehandlung gut ausheilen, da relativ wenig Ersatzgewebe aufgebaut werden muß. Die ohne Nekrose verlaufenden Schweregrade 1 und 2 heilen bei sachgerechter Druckentlastung und Hautpflege in der Regel folgenlos ab. Stadium 3 und 4 hingegen sind komplikationsträchtig.

Schweregrad 3 (Nekrose)

Im Schweregrad 3 verfärbt sich das abgestorbene Hautgewebe tiefschwarz. Die Oberfläche ist intakt. Sofern keine zusätzliche Entzündung vorliegt gehen die Schmerzen zurück. Oft sind benachbarte Bezirke im Sinne eines Schweregrades 1 oder 2 verändert. Sehr häufig besteht eine zusätzliche Entzündung, so daß das örtliche Erscheinungsbild eine Mischung aus Nekrose und Infektion darstellt. Der Defekt durch die Druckschädigung umfaßt nun alle Hautschichten und reicht bis auf die Faszien (Haut welche die Muskel umgibt). Abgestorbenes Gewebe kann nicht abheilen, aber unter der Nekrose bildet sich ein Granulationsgewebe und die toten Zellen werden abgestoßen. Durch das bestreben des Organismus, das nekrotische Gewebe abzustoßen, bricht das Geschwür auf. In der Wunde sind Muskeln, Sehnen, Bänder, Faszien und eventuell intaktes Periost (Knochenhaut) sichtbar. Eine natürliche Wundheilung wäre jedoch nur unter einer völligen Druckentlastung , guter Durchblutung und fehlender Infektion möglich. Häufiger verläuft die Abheilung infolge ungünstiger lokaler Umstände zögernd und langwierig über Wochen und Monate.

Schweregrad 4 (Druckgeschwür/Ulkus)

Der Schweregrad 4 bezeichnet die offene, nicht selten tiefe Drucknekrose. Das Geschwür stellt sich als eine bis auf den Knochen reichende Wunde dar, wobei bereits eine Ostemyelitis ( Entzündung der Knochenhaut, Knochengewebe, Knochenmarks) bestehen kann. Das Dekubitalulkus ist meistens infiziert und führt häufig zu Komplikationen. Der Heilungsverlauf ist langwierig. Auch die Muskulatur; Sehnen und Faszien sind betroffen. Oft entwickeln sich dabei Abszesse und Fisteln, die eine chirurgische Behandlung erforderlich machen.

Dekubitus Stadien

Gefährdete Körperstellen

Je nachdem, wo der Druck auf die Haut einwirkt, kann sich ein Dekubitus an Jeder Körperstelle entwickeln.

Das größte Risiko ist aber gegeben, wenn der Aufliegedruck des Körpers und der Gegendruck der Aufliegefläche senkrecht auf ein Hautareal einwirken, das über Knochenvorsprüngen liegt und wenig durch Unterhautfettgewebe abgepolstert ist. Als klassische Lokalisationen gelten der Sakralbereich, die Fersen, die Sitzbeine, der große Rollhügel, sowie die seitlichen Flächen. Ca. 100% aller Dekubiti treten an diesen Körperstellen auf.

Seltener finden sich Druckschäden an Schulterblättern, Dornfortsätzen, Wirbelsäule, Brustbein, Ellenbogen, Kniescheiben, Hinterkopf und Ohrmuscheln. Bei adipösen (übergewichtig) Patienten können zwischen den Hautfalten an Gesäß, Leisten, Brüsten und Bauch Hautschäden mit ähnlichem Erscheinungsbild entstehen. Längerfristiger Hautkontakt mit harten Fremdkörpern führt ebenfalls zu Drucknekrosen. Man beobachtet dies beispielsweise bei schlecht sitzenden Gipsverbänden oder lange liegenden Kathetern und Sonden, die dann Druckulzera in dem jeweiligen Organ (Nasen- Rachen- Raum, Luftröhre, Speiseröhre, Harnblase) verursachen. Dazu gehört auch das Dekubitalulkus der Portio bei Scheidenpessarträgerinnen. Zusätzlich ergibt sich eine Gefährdung durch die sogenannten Scherkräfte. Sie verursachen eine Verschiebung der Hautschichten untereinander, wodurch ebenfalls Blutgefäße eingeengt und komprimiert werden. Scherkräfte treten bevorzugt in der Gesäßregion auf, beispielsweise dann, wenn der Patient in eine neue Position gezogen anstatt angehoben wird, oder beim Sitzen durch ungenügende Abstützung der Füße rutscht.

Dekubitus Stellen

Dekubitusprophylaxe

Was bedeutet eigentlich Prophylaxe?

Prophylaxe bedeutet vorbeugen, verhindern, verhüten. Durch gezielte Prophylaxen soll der Bewohner vor zusätzlichen Krankheiten und Erkrankungen geschützt werden.

Oberstes Ziel bei allen Prophylaxen ist das Gesunderhalten des ganzen Menschen, das Verhüten von Infektionen und Wunden und das Vermeiden von Folgeerkrankungen.

Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe sind:

Druckentlastung

durch Umlagern (2stündlich), nach Plan (30°-Schräglage)
Hohl- oder Superweich - lagern

Die beste Art, bei dekubitus-gefährdeten eine Druckentlastung zu erreichen ist die Mobilisierung eines Pflegefalls.

Hautpflege

Neben die Druckentlastung sollte als wirksame Maßnahme der Dekubitusprophylaxe die Hautpflege treten.

Durch Rötungen, Blasenbildung und Einrisse setzt das Organ Haut rechtzeitig Warnsignale, die jeder in der Alten- bzw. Krankenpflege tätigen Pflegekraft nur zu bekannt sind. Aber soweit muß es erst gar nicht kommen.

Die Ernährung

Nicht zu vergessen, auch die Ernährung spielt eine wichtige Rolle. Ernährungsstörungen sind mit Ursache eines Dekubitus. Es ist durch eine Eiweiß- und Vitaminreiche Kost vorzubeugen. Auch an eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu denken. Reduktionskost bei adipösen Patienten.

Durchblutungsförderung

Massieren der Haut mit Massageöl oder Körperlotion
Beim Baden stoffwechselanregende Zusätze verwenden
Kreislaufsstabilisierung durch Bewegungsübungen
Durchblutungshemmende Faktoren, wie z. B. enge Verbände oder enge Kleidung vermeiden

Lagerung

Das Ziel der Dekubitusprophylaxe liegt in der Verbesserung der Sauerstoffversorgung des Blutes und somit auch der Haut. Wie anfangs schon erwähnt ist der Auflagedruck die Ursache Nr. 1 .

Die Blutgefäße dürfen nicht so weit komprimiert werden, daß der Blutstrom versiegt und ein totaler Sauerstoffmangel des betroffenen Hautareals entsteht. In dieser Situation darf die Druckverweilzeit 2 Stunden nicht überschreiten. Liegt ein dekubitusgefährdeter Patient jedoch auf einer weichen Unterlage oder gar auf einer superweichen Matratze, wird der Auflagedruck durch den Polstereffekt gesenkt. Dadurch werden die Blutgefäße nicht vollständig komprimiert, und der Sauerstoffmangel ist infolge dessen nur partiell.

Superweichlagerung

Ein Risikopatient muß unbedingt sofort auf eine superweiche Matratze gelagert werden. Die Fersen schützt man zusätzlich mit Hilfe von Schaf-Fellschuhen. In den meisten Fällen wird man den Patienten zuerst in Rückenlage auf der Superweichmatratze lagern. Diese Art von Bettung ist bei über 90% der Risikopatienten wirksam. Für manche Patienten bringt die Lagerung auf 2 nebeneinander liegenden Kissen aus superweichem Material eine bessere Dekubitusprävention, als die Lagerung auf der 3- teiligen Matratze (schwebende Lagerung). Diese Lagerungsart eignet sich deshalb für alle Patienten mit Kachexie, extremer Wirbelsäulenkrümmung und bei Kontrakturen. So groß die Vorteile der superweichlagerung auch sind, ist doch nicht zu vergessen, daß es dabei auch Risiken gibt. Wenn der Patient über länger Zeit auf einem Superweichbett gelagert bleibt, verliert er mit der Zeit jegliches Körpergefühl, weil er keine Rückmeldung von seiner Unterlage bekommt. Er kann sich nur schwer bewegen und ist deshalb auch nur mühsam zu bewegen; im fehlt die auf Aktivität ausgerichtete Stimulation. Dadurch wird auch die Orientierungslosigkeit verstärkt.

Umlagerung

Da der Weichheitsgrad einer Matratze nicht beliebig gesteigert werden kann, muß die Druckverweilzeit gekürzt werden. Die Druckverweilzeit sollte nicht 2 Stunden überschreiten.

Bei Patienten mit hohem Dekubitusgefährdungsrisiko braucht es zusätzlich zur superweichlagerung unbedingt die Umlagerung. Es sind dies Patienten, die hochgradig untergewichtig (kachektisch) sind, Patienten mit Diabetes mellitus, Karzinomen, Fieber usw. . solche Patienten sind ohne Umbettung hochgefährdet, weshalb zur Verminderung des Auflagedruckes ein 2stündliches Umbetten der Druckverweildauer dazukommen muß. Üblicherweise wird die 30° Schräglage gewählt. Zu beachten bei der 30° Lagerung ist: Das die Körperachsen, d.h. Schultergürtel und Becken, parallel liegen. Es ist also darauf zu achten, daß die Hüfte nicht stärker gedreht wird als die Schulter. Bei der Seitenlagerung ist unbedingt ein Polster (Kissen, Moltisanplatte) zwischen die Beine, Knie zu legen um Scherkräften entgegen zu wirken.

Zur Ausführung der verschiedenen Lagerungstechniken sind Hilfsmittel wie z.B. Lagerungskissen erforderlich, die unter bestimmten Kriterien auszuwählen sind. Die Elastizität von Lagerungshilfen muß so beschaffen sein, das sie auch unter Dauerbelastung erhalten bleibt. Klumpen die Materialien zusammen, wie dies z.B. bei Federkissen der Fall ist, entstehen neue Druckstellen. Durch die folgende Lagerungshilfe muß eine flächige Druckverteilung sichergestellt sein. Es hat keinen Sinn, einzelne Körperstellen frei zu lagern und dafür andere mit Druck zu belasten. Luftringe aus Gummi, wie sie häufig noch zur Freilagerung der Gesäßregion eingesetzt werden, sollten aus diesem Grund nicht mehr angewandt werden. Die Partien um die freigelagerte Körperstelle werden mit zu starkem Auflagedruck belastet. Außerdem führt das Gummimaterial zu starkem schwitzen, wodurch die Haut mazeriert und die Widerstandskraft herabgesetzt wird. Desweiteren muß der Patient auf den Lagerungshilfen sicher und rutschfest liegen. Bei nicht sachgerechter Lagerung treten durch die ungünstige Gewichtsverteilung Scherkräfte auf.

Dokumentation des Lagewechsels

Lagewechselplan mit Positionsvorgabe (wie Rücken, Rechts, Links, Rücken, Rechts) für gefährdeten Bewohner anlegen.
Lagewechsel mit Uhrzeit und Namenszeichnung dokumentieren
Lagewechsel erfolgt bedürfnißorientiert

Dekubital-Ulcera lassen sich durch entsprechende pflegerische Maßnahmen nicht immer verhindern. Allein aus der Entstehung eines Dekubitus kann auch noch nicht der Schluss auf eine fehlerhaft durchgeführte Pflege oder gar eine strafrechtlich relevante Körperverletzung bzw. Vernachlässigung Pflegebedürftiger gezogen werden. Fehlt es jedoch an der erforderlichen Dokumentation der Einstufung des Gefährdungsgrades, der angeordneten und der durchgeführten Maßnahmen, bewirkt dies in einem Zivilprozess auf Schadensersatz eine Beweislastumkehr.

Die beste Prophylaxe ist die aktive Mobilisation der kranken Person. Ist dies nicht möglich, müssen die Risikofaktoren rechtzeitig erkannt werden.

Für vorbeugende Maßnahmen müssen pro Tag im Durchschnitt etwa 30 Minuten angesetzt werden. Die Behandlung eines Dekubitus nimmt mehr als die doppelte Zeit (ca. 70 min.) und kostet fast das Zwanzigfache.

Außer den erheblichen Schmerzen für den Patienten und der Mehrbelastung des Pflegepersonals, zieht ein Dekubitus meist auch eine verlängerte Krankenhausverweildauer nach sich.

Nicht zuletzt können auch rechtliche Konsequenzen entstehen, wenn nachweislich fehlerhaftes oder nachlässiges Verhalten an der Entstehung eines Dekubitus beteiligt waren. Es drohen Strafe, Schadensersatz, Schmerzensgeldforderungen. Außerdem besteht die moralische Verantwortlichkeit und es ist eine schlechte Werbung für die Einrichtung

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